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经阴道自然腔道内镜手术在妇科良性疾病中的应

作者:365体育官网更新时间:2021-01-13 14:44点击次数:字号:T|T

  卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位症都是妇科常见的疾病,当保守治疗无效时往往需要手术治疗,腹腔镜手术则是此类疾病的首选术式。随着微无创理念逐步深入人心以及单孔腹腔镜手术的广泛开展,经阴道自然腔道内镜手术(vNOTES)因具有切口无瘢痕、术后康复迅速的优势,成为近几年微创术式的新热点,这也对临床医师提出了更高的要求。

  经自然腔道内镜手术(NOTES)是指通过人体自然腔道(包括口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等)置入内镜及手术器械进行各种诊疗操作的一种新型内镜技术。妇科常用的经自然腔道内镜手术包括经脐单孔腹腔镜手术(LESS)及vNOTES。2008年,Palanivelu等首次报道了vNOTES切除附件手术。阴道是女性的自然腔道,vNOTES无需损伤脏器,较外科的自然腔道手术更具优势。妇科vNOTES在卵巢囊肿、输卵管疾患、子宫肌瘤以及各种良性疾病需要切除全子宫的手术中均具有一定优势。

  vNOTES适应证为:(1)卵巢良性囊肿需行卵巢囊肿切除术/附件切除术的患者。(2)输卵管疾患需要手术者。(3)3~7型单发子宫肌瘤、肌瘤直径<10cm、希望保留子宫者。(4)因子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌前病变、子宫颈癌前病变等需行全子宫切除术的患者。禁忌证为:(1)无性生活史者。(2)子宫直肠陷凹封闭、盆腔广泛粘连。(3)阴道极度狭窄。(4)盆腔恶性肿瘤(相对禁忌证)。(5)子宫超过孕20周大小(相对禁忌证)。

  2.1 建立手术入路 切开阴道后穹隆进腹:采取头低足高、膀胱截石位,阴道用碘伏纱球消毒后,用2把小S拉钩下拉暴露宫颈,宫颈钳钳夹宫颈后,电刀沿宫颈阴道皱褶下方约1cm横行切开长约2~2.5cm的切口,下推直肠,进入腹腔,经后穹隆切口置入切口保护套,盆腔内的硅胶圈紧贴子宫后壁及子宫直肠陷凹,卷边后,将Port上盖置于切口保护套。建立气腹后推荐置入直径5mm 30°腹腔镜镜头及长短腹腔镜器械,气腹压力为13kPa。vNOTES较多应用此入路。2.2 卵巢囊肿切除术 沿卵巢囊肿最大径线剪开卵巢皮质,分离卵巢皮质与囊肿的界限,尽量完整剥除囊肿,标本装袋取出。囊腔用2-0或3-0可吸收线连续缝合成型,也可双极电凝点凝剥离面出血点再缝合;如囊肿较大,可以为了降低手术难度而将卵巢皮质拉至阴道口进行阴式缝合。注意术中尽量减少电凝对卵巢组织的损伤。2.3 附件切除术 上提附件,将卵巢与输卵管充分暴露,由下至上,逐步电凝并切断卵巢固有韧带、输卵管根部、骨盆漏斗韧带及输卵管系膜和输卵管伞端;也可从输卵管伞端与骨盆漏斗韧带开始手术,具体根据术中视野暴露情况决定手术步骤。必要时可以先切除卵巢再切除输卵管。2.4 子宫肌瘤剔除手术 充分暴露子宫肌瘤,缩宫素20U宫体注射后使用超声刀或剪刀切开肌瘤表面浆肌层,用肌瘤钻或抓钳上提瘤体,分离钳及超声刀钝锐性分离瘤体予以剥除。可将肌瘤呈“C”形切开,缩小瘤体经阴道取出。腹腔镜下用1-0可吸收线字缝合关闭瘤腔。如肌瘤腔内剥出困难则可卸除Port上盖,经阴道分离瘤体与子宫间隙,剔除肌瘤;如瘤窝较深,可阴式缝合关闭瘤腔后再经阴道腹腔镜下加固缝合子宫;针眼渗血活跃处以双极电凝局部止血。在这个手术中,vNOTES与阴式手术混合术式运用较多。2.5 全子宫切除手术2.5.1 经阴道操作 先距宫颈阴道交界处上1.5cm左右切开阴道前壁,上推膀胱后打开膀胱腹膜反折,进入腹腔;再距宫颈阴道交界处1.5cm左右切开阴道后壁,沿宫颈后壁向上分离宫颈、阴道黏膜,打开子宫直肠腹膜,进入腹腔。S形拉钩充分暴露手术视野,紧贴宫颈分别钳夹切断双侧宫骶韧带、主韧带,7号线双重缝合,直至双侧子宫动静脉水平。1-0可吸收线缝合宫颈外口后,将子宫上推至盆腔。置入Port后进行腹腔镜操作。如切口过大导致Port易滑脱,则可在阴道切口3点、9点处各缝合残端1针,缩小切口。除此之外,假如宫颈遮挡手术视野,装Port之前可以先切除宫颈后缝合颈管,再进行腹腔内操作,可使手术视野更清晰,该方法不作为常规操作。2.5.2 腹腔镜下操作 使用ligasure依次电凝并切断双侧子宫动静脉、宫旁组织、卵巢固有韧带与圆韧带子宫端,取出全子宫或次全子宫。因手术步骤由下而上,术中应注意卵巢与宫体的关系,避免误切。2.6 缝合阴道壁切口 术毕用生理盐水冲洗净盆腹腔,吸净腹腔内气体后,关闭阴道切口。在全子宫切除术中:2-0可吸收线将前腹膜与阴道切口前缘缝合,将后腹膜与阴道切口后缘进行缝合,1-0可吸收线连续或锁边缝合阴道切口。在后入路法中,将子宫后壁腹膜与阴道切口前缘缝合,切口后缘缝合同前,1-0可吸收线连续或锁边缝合阴道切口。阴道置碘伏纱布1块,24h取出。

  3.1 术后快速康复优势 vNOTES体表无瘢痕,具有疼痛轻、术后康复迅速等绝对优势。与开腹及经腹腹腔镜手术相比,除术后疼痛感明显减轻外,因术中CO2充气量的减少,减小了气腹压力对患者血流动力学的影响,因术后皮下气肿及残留气体对膈肌的刺激进而产生的疼痛感也明显减轻,患者术后排气时间短,术后病率明显下降。在年长、不宜耐受大手术者或者经腹操作困难者(如肥胖、上腹部多次手术史造成前腹壁粘连者)的术式选择中,vNOTES经常更具有优势。3.2 手术操作优势 目前LESS已广泛开展,这也为vNOTES的开展奠定了良好的基础。但LESS在卵巢囊肿切除、后壁子宫肌瘤剔除、宫体较大的全子宫切除等术式中,手术存在较明显的“筷子效应”,vNOTES往往更容易操作。vNOTES因器械经阴道操作半径短于LESS,且可结合阴式操作,术式转换也自由,同轴效应明显减少。vNOTES结合了阴式手术与腹腔镜手术的优点,相对于阴式手术便于盆腔高位操作,手术视野更清晰,扩大了阴式手术的适应证。3.3 标本取出优势 在附件手术中如囊肿破裂,则可采取头高足低位,使囊液局限于盆腔下部,利于盆腔清洗以及标本的取出。在肌瘤剔除术与全子宫切除术中,其经阴道直接取出标本更为容易,避免了使用旋切器,减少了肌瘤腹腔种植的发生,更符合无瘤原则。3.4 缝合优势 vNOTES的缝合可以在腹腔镜下进行,也可以经阴道缝合,或者两种缝合方式相结合。对于卵巢囊肿患者,可以更多地保护卵巢功能;对于子宫肌瘤、仍有生育要求的患者,可以更好地关闭肌瘤瘤腔,降低妊娠后子宫破裂的风险。对于全子宫切除患者,阴式手术与腹腔镜手术的结合可以减少宫旁组织与子宫下段部位能量平台的使用,降低了膀胱、输尿管电损伤的风险。

  4.1 手术病种局限 vNOTES主要适用于无严重盆腔粘连、疾病部位相对单一的患者,盆腔严重粘连、多部位病变等疑难病例是手术的相对禁忌证。选择合适的患者及术前充分评估手术难度是很重要的。4.2 视野暴露困难 经阴道腹腔镜手术采用单孔操作,术中推荐尽量使用直径5mm镜头减少器械的碰撞。但直径5mm镜更易起雾,视野局限,因Port的充气孔与排气孔位于同一方向,烟雾排放问题很难解决,且术中无法安装举宫器,建立气腹困难,这些都是vNOTES手术难度增加的因素。4.3 镜下操作困难 vNOTES因手术空间局限,需要避免误损伤与热损伤;在缝合打结时也会存在因操作三角缺失而导致的“筷子效应”,需要经过严格的手术培训。

  vNOTES选择合适的病例非常重要,术前需要详细询问病史,行妇科检查了解子宫直肠陷凹是否封闭,充分评估患者是否适合vNOTES。本团队共完成vNOTES 171例,包括卵巢囊肿切除术53例、附件切除术15例、子宫肌瘤剔除术34例、全子宫切除术32例、宫腹腔镜联合手术36例、异位妊娠手术1例。其中入路失败6例,入路成功率96.49%。1例患者因卵巢固有韧带处出血活跃中转腹腔镜手术。患者均未出现脏器损伤、术后出血等并发症。2例患者术后继发盆腔感染,经过积极抗感染后治愈,术后感染发生率1.17%。在前期开展过程中,由于存在学习曲线%左右,通过相关技能的培训及手术例数的增加,提升了入路成功率,手术时间明显缩短。本团队所采取的vNOTES均为后入路,入路过程中如腹膜坚韧、子宫直肠陷凹层次不清,可能存在入路困难。必要时可通过Veress Needle经脐充气或充入亚甲蓝液体,选择腹膜最膨隆处切开。如切开阴道壁后,阴道壁组织出血活跃,可先缝扎止血。术中尽量采用长短器械进行操作。缝合时尽量单手操作,进针时可依靠盆壁或宫体调整持针方向;进针时可调整针的方向。如有条件,使用倒刺线可降低缝合打结难度;如无倒刺线可吸收线缝合打结。

  vNOTES目前绝大部分应用于妇科良性疾病中。对于合适的病例,vNOTES具有明显优势并安全可行。但因操作空间局限、视野暴露困难,操作存在一定难度。对于盆腔粘连严重的患者,该项技术应用仍存在一定局限性。vNOTES同时需要单孔腹腔镜手术及阴式手术基础,可通过相关培训降低手术难度、缩短手术时间。此术式有望成为将来妇科常见术式。

  来源:孙静,隋孟松,经阴道自然腔道内镜手术在妇科良性疾病中的应用[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,12:1315-1318。

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